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Obturação do canal radicular

O propósito da obturação é selar toda a extensão da cavidade endodôntica, desde a sua abertura coronária até o seu término apical, ou seja, o material obturador deve preencher todo o espaço ocupado anteriormente pela polpa, proporcionando um selamento tridimensional, figura B.

Finalidades da obturação: Um canal radicular vazio, mesmo estéril, atua como verdadeiro tubo de ensaio coletando, em seu interior, líquidos teciduais e exsudatos inflamatórios oriundos da região circunvizinha ao ápice. Estes ao encontrarem ambiente propício à estagnação, facilmente se decompõem (ricos que são em proteínas, enzimas e sais minerais), gerando produtos tóxicos e irritantes aos tecidos da região, bem como propiciam ótimo meio de cultura para os microrganismos.

Com a obturação tridimensional e hermética do canal, os tecidos circum-apicais permanecem definitivamente isolados dos canalículos dentinários e do ar atmosférico.

A - Observar a diafanização na vista proximal de um incisivo central superior exibindo canal radicular devidamente obturado. B - Radiografia do tratamento endodôntico finalizado. Entretanto, a qualidade da obturação (adaptação do material obturador) pode ser observada radiograficamente apenas nas paredes mesial e distal (proximal) devido a radiografia ser bidimensional.

Todavia, uma obturação defeituosa, com espaços vazios em seu interior não teremos selamento suficiente para impedir a penetração pelo forame de serosidades que propiciam um meio nutritivo favorável à multiplicação de germes e o conduto passará a comportar-se como foco de infecção, criando reações inflamatórias periapicais peculiares aos dentes infeccionados.

Figura A - É possível visualizar no corte longitudinal proximal do ICS, falhas na obturação, como também, presença de teto da câmara pulpar, concrescência palatina e restauração infiltrada.

Alguns trabalhos clássicos seria indispensáveis para melhor entender por quê obturar o sistema de canais radiculares.

Dixon & Rickert 1933, valendo-se de implantes de tubos estéreis maciços (A) e ocos (B) de platina no peritônio de cobaias demonstraram que cavidades vazias no organismo são capazes de desenvolver processos inflamatórios. Os tubos de platina estéreis ocos (B) desenvolveram em suas extremidades extenso halo inflamatório, conseqüência do acúmulo e decomposição em seu interior de exsudatos e leucócitos originários dos tecidos circundantes. Os tecidos circundantes nos extremos dos tubos maciços (A), não ocorreram tal processos inflamatórios. Vale lembrar que, a platina é um material biocompatível.

B - Processos inflamatórios nas extremidades do tubo de platina oco (vermelho)

Dow & Ingle 1955, reforçam o conceito da necessidade do selamento do sistema de canais radiculares através da obturação. Por meio de dentes humanos extraídos e com canais adequadamente obturados foi verificado por auto-radiografias (A), que na ausência de percolação ou infiltração entre o material obturador e a parede dentinária do canal radicular não ocorria a penetração do agente indicador, no caso o isótopo radioativo - I¹³¹. Entretanto, para os dentes mal ou parcialmente obturados o I¹³¹ foi capaz de penetrar extensamente no canal radicular através do forame apical (B).

Seltzer e Colaboradores em 1963, trataram endodônticamente pré-molares de cães, após anestesia, isolamento absoluto, embrocamento do campo operatório, cirurgia de acesso endodôntico, odontometria e pulpectomia, preparo químico cirúrgico de forma asséptica, apenas 1 dos canais foi obturado, o outro permaneceu vazio. Ambos foram selados coronariamente por meio de uma camada espessa de fosfato de zinco, a fim de impedir a infiltração e contaminação via coronária bucal.

Isolamento absoluto, dicagem e

cirurgia de acesso endodôntico

Após o período de 8 meses, exames radiográficos e histológicos foram obtidos.

Foi possível concluir que os canais não obturados ou vazios, desenvolveram rarefações ósseas periapicais e histológicamente infiltrado inflamatório, funcionando como um tubo de ensaio, coletando em seu interior exsudatos oriundos dos tecidos periapicais, ricos que são em proteínas, enzimas e sais minerais, os quais irão se decompor no interior do canal, tornam-se produtos altamente tóxicos aos tecidos periapicais. Os condutos obturados apresentaram tecidos periapicais normais ou ligeiramente inflamados.

Após PQC e obturação apenas de 1 canal, o outro não foi obturado e posterior selamento coronário com FZN

Talvez, uma das mais completas pesquisas relacionadas ao assunto foi o Estudo de Washington, liderado por Ingle em 1962 (Exitos y fracasos en Endodoncia).

Trata-se da avaliação clínica e radiográfica efetuada após 2 anos de 1229 dentes tratados endodônticamente, sendo 317 intervenções praticadas em clínicas particulares e 912 na Clínica Odontológica da Universidade de Washington por alunos do Curso de Graduação. Os resultados indicaram 92,75% de sucesso para os casos tratados em clínicas particulares e 91,12% de sucesso para os tratados na clínica da Universidade. Entretanto, houve 104 casos de insucessos dos 1229 tratamentos endodônticos controlados. 7,25% dos insucessos obtidos em clínicas particulares e 8,88% nos tratamentos efetuados na Faculdade de Odontologia de Washington.

Torna-se necessário e importante que façamos uma análise minuciosa em torno dos 104 casos de insucessos endodônticos.

ICS exibindo tratamento endodôntico deficiente, proporcionando percolação periapical e infiltração coronária por meio de restauração inadequada

Na tabela podemos observar que 61 casos de insucesso (58,66%), as causas estavam relacionadas com obturações incompletas.

Entretanto, salienta-se a importância da adequada modelagem tronco-cônica gradual do conduto, com maior diâmetro cervical e menor apical, teremos condições técnicas para melhor obturar o canal radicular, minimizando as falhas da obturação, o que normalmente acontece com canais pouco modelados ou paralelos, como também, cirurgias de acesso e forma de contorno inadequadas, com presença de concrescências e teto da câmara pulpar, além do adequado limite apical do tratamento endodôntico para dentes portadores de polpa viva e mortificadas.

Ademais, enfatizamos a importância que a obturação do canal apresenta, por meio do selamento hermético, objetiva-se a eliminação de qualquer acesso do endodonto aos tecidos que circundam a raiz dentária e vice-versa, tanto no sentido lateral, como no vertical. Para tanto podemos argumentar a necessidade da obturação em impedir a estagnação de exsudatos periapicais que drenando para porções não obturadas do conduto, passariam a ter seu conteúdo proteíco deteriorado, tornando-se irritantes aos tecidos do periápice, estimulando respostas inflamatórias e como conseqüência, reabsorções cementárias e dentinárias; impedir a migração de microrganismos residuais (túbulos dentinários, reentrâncias, canais recorrentes, etc.) após tratamento à parte não obturada do conduto ou até mesmo pela recontaminação do canal radicular por meio de infiltrações coronárias; e, diante da obturação de um dente portador de polpa mortificada e contaminado, as bactérias residuais após sanificação (limpeza e desinfecção) e medicação com hidróxido de cálcio ficariam sepultadas nos túbulos dentinários sem condições de sobrevivência.

Os autores são unânimes em afirmar que, qualquer espaço vazio entre material obturador e parede dentinária pode servir de recipiente à líquidos orgânicos que podem advir da região apical ou lateral funcionando como substrato às bactérias residuais e ou sepultadas nos túbulos dentinários, reentrâncias, canais recorrentes, etc.

Contudo, um tratamento endodôntico adequado pode ser alvo de um insucesso, como por exemplo, no caso de infiltração coronária por meio da interface, material restaurador e remanescente coronário ou radicular, colocando em risco até uma obturação endodôntica ideal, como pode ser observado no relato do caso clínico (2o. molar inferior direito), a seguir:

Podemos observar que, no controle clínico e radiográfico de 1 ano, o paciente além de apresentar discreta sensibilidade dolorosa quando mastiga no 2o. molar inferior direito e notar um odor desagradável na região quando utiliza fio dental, principalmente por distal, a restauração apresenta-se infiltrada por distal (setas), o que levou à reinfecção dos canais radiculares, desenvolvendo uma considerável rarefação óssea periapical, mesmo após adequado tratamento.

Novo retratamento endodôntico (radiografias abaixo) foi instituído e, adequada restauração para o 2o. molar inferior. No controle clínico e radiográfico (controle 1 e 5 anos), o paciente não apresenta sinais e sintomas. Entretanto, podemos evidenciar imagem radiolúcida periapical compatível com granuloma cicatricial, denotando a cura.

Mormente, é fundamental que a obturação do sistema de canais radiculares seja feita sob condições de boa tolerância tecidual (material biocompatível) de sorte a propiciar aos tecidos periapicais o evoluir tranqüilo para um processo de cura e reparação tecidual.

A relação existente entre o PQC (preparo químico cirúrgico) e a obturação é de extrema importância, principalmente no que concerne ao adequado limite apical: Polpa Viva de 1,0 a 1,5mm aquém do vértice radiográfico, Polpa Morta de 0,5 a 1,0 aquém do vértice radiográfico; modelagem com conicidade gradual, com maior diâmetro cervical e menor apical, contribui diretamente na limpeza e desinfecção do sistema de canais radiculares.

Podemos observar nas radiografias ao lado, antes e após tratamento endodôntico do dente 14, portador de polpa mortificada, a conicidade encontra-se inadequada, nota-se que a partir do terço médio, apenas o cone principal foi introduzido em associação ao cimento obturador. Ademais, provavelmente o preparo apical foi efetuado com instrumento de número 30, o que seria inadequado com as condições anatomo-patológicas do dente em questão, além da sobreposição das raízes durante a tomada radiográfica.

Nas radiografias ao lado observamos o tratamento endodôntico dos dentes 31, 32, 41 e 42 efetuados durante a clínica endodôntica acadêmica. Com relação à modelagem - conicidade podemos tecer alguns comentários, a seguir:

Dente 32 foi o 1o. dente tratado endodônticamente em pacientes pelo graduando, observamos pouca conicidade;

Dente 42 foi o 2o. dente tratado endodônticamente em pacientes pelo graduando, a  conicidade melhorou, quando comparada com o dente 32.

Dente 41 foi o 3o. dente tratado endodônticamente em pacientes pelo graduando, a  conicidade melhorou mais ainda, porém, houve desvio da broca durante a cirurgia de acesso, pára mesial;

Dente 31 foi o 4o. dente tratado endodônticamente em pacientes pelo graduando, a  conicidade encontra-se adequada.

Nas radiografias ao lado observamos tratamentos endodônticos com conicidades adequadas, compatíveis com modelagem, sanificação e obturação tecnicamente bem conduzida, inerentes às condições anatomo-patológicas.

O PQC têm como objetivo, modelagem e a sanificação, incidindo diretamente na limpeza e desinfecção, aumento da permeabilidade dentinária - túbulos dentinários expostos, remoção do magma e conseqüentemente aumento na adesividade do material obturador às paredes do canal radicular, além se necessário, melhorar a ação das medicações intra-canal no complexo sistema de canais radiculares.

As microscopias eletrônica de varredura (MEV - Prof. Dr. Gavini, G.) demonstram a parede dentinária do canal radicular livre de magma após adequado PQC e irrigação e aspiração copiosa, aumentando significativamente a permeabilidade dentinária (Fig1). Na Fig2 observamos o inverso, parede dentinária do canal radicular totalmente repleta de magma, o qual, impediria a ação da MIC, como também, prejudicaria a adesão do cimento obturador, devido não haver permeabilidade dentinária (acesso aos túbulos dentinários).

As microscopias eletrônica de varredura (MEV - FOUSP) mostram o complexo sistema do canal radicular: túbulos dentinários, reentrâncias, canais recorrentes, laterais, etc, e os túbulos dentinários repletos de microorganismos, os quais, por meio do aumento da permeabilidade e uso de MIC a base de hidróxido de cálcio poderia melhorar significativamente a desinfecção e as bactérias residuais seriam sepultadas, através de uma adequada obturação tridimensional, impedindo acesso dos microorganismos ao substrato via canal radicular, o qual impediria sua disseminação.

Entretanto, a presença de bolhas na obturação poderia impedir a tão almejada obturação tridimensional, permitindo contudo, acesso dos microorganismos residentes nos túbulos ao eventual substrato contido no canal. A radiografia de qualidade da obturação ao lado, exemplifica tal situação.

A radiografia de qualidade da obturação - fase laboratorial demonstra claramente falhas da obturação (setas), principalmente no terço apical, provavelmente induzida pela falta de conicidade, pela qual, não permitiu que os cones secundários chegassem na nas proximidades do terço apical, provendo adequado selamento desta área. Necessário se faz, a retomada do PQC melhorando a conicidade para ulterior obturação.

Para remoção dos cones de guta percha, devemos puxar todos de uma só vez.

Como conseguir conicidade adequada: após a cirurgia de acesso (CA), valendo-se do ponto de eleição (PE), direção de trepanação (DT) e forma de conveniência (FC) apropriadas para cada grupamento dentário; remoção de todo teto da câmara pulpar, irrigação e aspiração, exploração da entrada do canal com instrumentos de fino calibre (K #10 ou #15), vamos prosseguir com o preparo da entrada do canal ou preparo cervical, o qual, ao nosso ver é o principal procedimento para conseguir adequada conicidade, sempre no sentido cérvico-apical. Para tanto, se necessário ampliar a entrada do canal com instrumentos endodônticos do tipo K números 15, 20, 25 ou até 30, sempre aquém do CRI, farta irrigação com hipoclorito de sódio, recapitulando com lima de fino calibre mantendo a patência do canal, sem que o mesmo possa ser obstruído por raspas de dentina, o que impediria o acesso posterior ao terço apical. Tal ampliação com instrumentos manuais deve permitir o uso das brocas de Largo número 2 (compatível com o D1 do instrumento 90) desbastando as áreas de concrescências (zona de segurança - ABOU-RASS, 1980), nova irrigação e aspiração, verificar a patência do canal, em seguida utilizar as brocas de Gates-Glidden número 2 (compatível com o D1 do instrumento 70), nesta fase, a presença de interferências (concrescências) invariavelmente levaria a fratura da broca, a mesma deve ser utilizada apenas contactando sua parte ativa, do contrário levaria á fratura. Somente após esta fase dar-se-á inicio à odontometria e o PQC.

Pode-se entender que, a dilatação do terço cervical e médio contribuirá significativamente à conicidade do canal, claro, durante a modelagem, buscaremos esculpir, valendo-se de instrumentos e SQA da instrumentação, unindo os terços cervical, médio e apical, de forma tronco-cônica gradual, com maior diâmetro cervical e menor apical. Salientamos que, a modelagem após o uso das brocas de Largo e Gates-Glidden com instrumentos endodônticos deve ser minuciosa, tornando-a cônica, sem denunciar a presença das marcas das brocas.

Para maiores detalhes da técnica, consultar preparo de canais curvos

Podemos observar claramente as marcas deixadas pelas brocas de Largo (seta azul), Gates-Glidden (seta vermelha) e instrumentação (seta amarela). Neste caso faltou unir os terços, valendo-se da adequada cinemática, tornando-a tronco-cõnico gradual, com maior diâmetro cervical e menor apical. Tais defeitos interferem negativamente na desinfecção e limpeza do sistema de canais radiculares, como também, impossibilita tecnicamente a obturação, haja vistas que, os cones secundários seriam impedidos de ultrapassar os defeitos, criando falhas na massa obturadora, conseqüentemente estaríamos colocando em risco o sucesso do tratamento endodôntico a longo prazo

A técnica de condensação lateral a frio consiste da associação de cones de guta percha, principal e secundário e cimento obturador endodôntico, valendo-se dos espaçadores digitais para a condensação lateral da guta percha.

Usualmente os cones principais números 15, 20 e 25 não são utilizados, como também os espaçadores números 15, 20 e 40. Aliás, temos preferência pelos espaçadores digitais flexíveis de NiTi.

Momento oportuno para obturação

Após PQC completo, MIC e selamento provisório, normalmente na segunda sessão, vamos avaliar o pós-operatório, o qual deve ser feito no mínimo 72 horas após o PQC, o paciente não deve relatar dor e, caso esta tenha ocorrido, ela não deve ter ultrapassado as primeiras 48 horas e clinicamente não deve ser observado dor à palpação apical ou à percussão vertical e horizontal e o dente não deve apresentar mobilidade e muito menos edema ou fístula.

Assim sendo, damos continuação à terapia endodôntica, valendo-se da anestesia, isolamento relativo e absoluto.

Remoção do selamento provisório com brocas esféricas, curetas e exploradores, irrigação e aspiração com hipoclorito de sódio 1%, limas de fino calibre e aspirando, repetir o embrocamento do campo operatório com clorexidina a 2%.

Promover a remoção da medicação intracanal por meio da irrigação do canal com hipoclorito de sódio 1% ou fazer uso da associação do Endo-PTC, repassando a instrumentação do canal com o último instrumento utilizado no PQC, com ênfase às substâncias químicas, se necessário, refazer o preparo apical e irrigar e aspirar com hipoclorito de sódio a 1%, 5ml (no mínimo). Verificar se há exsudação hemorrágica, serosa ou purulenta, caso não haja, proceder a manobra de irrigação e aspiração com 5ml (no mínimo) de EDTA 17%, EDTA-T 17% ou Ácido Cítrico 15% por canal. As cânulas utilizadas para irrigação devem possuir fino calibre e pré curvada, o qual permitirá chegar próximo as imediações do CRT, ligeiramente aquém (2mm).

Por vezes, na presença de exsudatos persistentes, necessário se faz rever o CRT com o instrumento do PA, recapitular as 2 últimas limas do PQC, valendo-se das  SQA, renovar a MIC, selamento provisório e aguardar a segunda sessão.

Prova do cone principal

Selecionar um cone principal de diâmetro igual a lima empregada na manobra de preparo apical (PA), Fig1, desinfetar o cone principal e os secundários, colocando-os num pote dappen repleto de hipoclorito de sódio à 1% ou inundação dos cones com hipoclorito de sódio à 1%, valendo-se da seringa de irrigação sob uma compressa de gaze antes da prova do cone (Fig2).

A seleção do cone principal de obturação é condicionada aos testes visual, táctil e radiográfico, como segue:

Prova do cone - 1. Teste Visual

Prosseguir com a escolha do cone principal conferindo o comprimento real de trabalho - CRT, (Fig1), valendo-se da pinça perry e régua endodôntica estéreis, em seguida levar o cone em posição (Fig2) e através do teste visual verificamos se o cone chega ao CRT visualizando-o na referência oclusal ou incisal, o qual não deve ultrapassá-la mesmo quando forçado em direção apical.

Prova do cone - 2. Teste Táctil

O segundo teste para a seleção do cone principal é o táctil, o cone deve apresentar travamento apical, pequena resistência quando tracionado em direção oclusal ou incisal, Fig2.

Não manusear os cones de guta percha com a pinça clínica, devido não transferir sensibilidade táctil necessária para o procedimento.

Tal resistência deve ser observada com os dedos apenas durante o treinamento laboratorial, na clínica endodôntica utllizar exclusivamente a pinça perry.

Prova do cone - 3. Teste Radiográfico

Devemos verificar se o canal cirúrgico respeitou os limites do canal anatômico, se cone principal de obturação atingiu o limite determinado na radiografia de confirmação de odontometria - CRT e a adaptação do mesmo nos 3 últimos milimetros.

Nesse caso o limite é compatível com polpa mortificada.

Após a seleção do cone principal, marcar o cone na referência oclusal ou incisal, imprimindo pressão com o mordente da pinça perry e, retirá-lo, mantendo-o no pote dappen contendo hipoclorito de sódio à 1% ou na compressa de gaze e hipoclorito de sódio à 1%, valendo-se de nova irrigação com seringa de irrigação.

Secagem do canal

Iniciar aspiração com cânulas de grosso, médio e fino calibre (Fig1), respectivamente, de cervical à proximidades do comprimento de trabalho (CT), Fig 2, sem necessidade de calibrar com limitadores os comprimentos das cânulas.

Secagem do canal

Seguir a secagem com cones de papel, temos preferência pelos cones de papel absorvente Cell Packs (1ª. e 2ª. Série) embalados e previamente esterilizados (Fig1).

Cone de papel de calibre e comprimento idêntico (Fig2) ao instrumento utilizado no preparo apical (PA).

Secagem do canal

Normalmente utiliza-se no máximo 3 cones de papel de mesmo calibre do instrumento do preparo apical para secar adequadamente o canal, à partir deste número, se os cones de papel ainda evidenciar a presença de umidade-exsudação (serosa, hemorrágica ou purulenta), provavelmente estamos diante de um processo inflamatório persistente ou contaminação residual, como mostra a Fig2. O qual seria necessário rever o CRT com o instrumento do PA, recapitular as 2 últimas limas do PQC, valendo-se das  SQA, renovar a MIC, selamento provisório e aguardar a segunda sessão.

Obturação

Para a. manipulação do cimento endodôntico AH-Plus utilizar placa de vidro ou bloco de papel e espátula número 24, valendo-se de porções iguais das pastas, cerca de 0,5 cm de cada pasta para cada canal.

No momento da obturação, os cones principais e secundários devem estar secos com gaze estéril, antes de ser aplicado o cimento obturador.

Inserção do cimento

O paciente deve estar posicionado de forma que o ápice do dente esteja num plano inferior a entrada do canal radicular. O cone principal ou secundário deve ser utilizado para levar o cimento para o interior do conduto. Um pouco de cimento, é levado na ponta do cone, ao interior do canal radicular, pincelando as paredes do conduto de apical para cervical, tomando-se o cuidado de não bombear cimento para o forame, o que poderia provocar extravasamentos. Esse procedimento deverá ser repetido até que o cimento flua para a câmara pulpar. Posicionar o cone principal na medida do CRT

No caso de dentes multirradiculares, promover a colocação de todos os cones principais.

Condensação lateral

Em seguida realizar a condensação lateral, a partir do primeiro cone secundário, com espaçadores digitais de calibre adequado buscando espaço para a colocação dos cones secundários, sempre dos menores para os maiores diâmetros e os mais longos precedem os curtos, buscando maior quantidade de guta percha do terço apical para o cervical, com menor quantidade possível de cimento obturador.

Vale lembrar que, os cones secundários devem ter conicidade ligeiramente inferior aos espaçadores utilizados, normalmente utilizamos os de número 25 (vermelho) no terço apical, 30 (azul) terço médio e 35 (verde) do terço médio para o cervical.

Observar que o limitador ou stop do espaçador calibrado previamente de 2 a 3mm aquém do CRT, vai paulatinamente recuando da referência incisal, conotando que o canal está sendo preenchido por guta percha do terço apical para o cervical.

Tomar a radiografia de qualidade da obturação, sob isolamento absoluto.

Caso houver falhas de preenchimento, limite inadequado ou bolhas, necessário se faz remover toda a obturação, puxando todos os cones de uma só vez.

Cortes dos cones

Selecionar calcador modelo Paiva (Fig1) de tamanho compatível à entrada do canal.

Aquecer ao rubro o calcador Paiva, valendo-se da lamparina (limpa e sem cera - Fig2) e cortar os cones, aproximadamente 2 mm abaixo do colo clínico nos dentes anteriores e pré-molares e ao nível do assoalho da câmara pulpar nos molares, valendo-se de um movimento único, de uma parede à outra, sem ultrapassar mais do que 3 segundos para esse procedimento Fig3.

Condensação Vertical a Frio (simples)

Com calcadores frios e de menor calibre do que a entrada do canal, realizar a manobra de condensação vertical (simples), Fig4. Se possível umedecer antes em álcool, valendo-se de pote dappen com álcool.

Limpeza da cavidade

Limpar o excesso de cimento da câmara pulpar com bolinhas de algodão embebidas em álcool.

Selamento final

Aplicar de 1 a 2mm de cimento provisório (Citodur, Cavit, Cimpat, Cotosol, Tempore), umedecer uma bolinha de algodão em água, deixar por 1 minuto.

Secar e preencher toda a cavidade com Ionômero de vidro selando toda a câmara pulpar, com no mínimo 3mm de espessura, evitando neste sentido, provável infiltração coronária, até que o paciente submeta-se à restauração definitiva posterior.

Remover o isolamento absoluto e relativo, verificar a oclusão, realizando alívio articular se necessário.

Radiografia final

Radiografar com posicionador para a técnica do paralelismo e, se possível, utilizar filme duplo para realizar a radiografia final.

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