O tratamento endodôntico deve ser realizado nos limites de estrutura dentinária do canal, ou seja, desde a fase de esvaziamento (pulpectomia, penetração desinfetante e desobturação) até a obturação devemos determinar um limite de trabalho dentro das paredes do canal dentinário, onde o instrumento endodôntico, substâncias químicas e material obturador devem estar contidos.

A manobra para identificarmos este limite de atuação do endodontista é conhecido por odontometria (medição do comprimento real de trabalho - CRT).

Para isso é preciso levarmos em conta não só o comprimento do dente, como também das condições do conteúdo do canal radicular (presença de tecido pulpar, restos em decomposição decorrentes da mortificação pulpar ou mesmo material obturador antigo).

Estes fatores de ordem biológica estão intimamente relacionados aos mecanismos de reparação pós tratamento endodôntico. Realmente, a meta do tratamento endodôntico é conseguir a cicatrização dos tecidos periapicais em um menor lapso possível, permitindo que o dente restabeleça suas funções estéticas e mastigatórias.

Assim, o processo de reparação só tem início quando os tecidos apicais remanescentes apresentam-se livres de inflamação, infecção ou trauma mecânico, do tipo material obturador além do limite desejável. Cumpre lembrar que além dos fatores externos que levaram a instituir a terapia endodôntica, o próprio procedimento endodôntico é capaz de gerar injúrias traumáticas, tanto cirúrgicas quanto medicamentosas, potencializadas quando contidas além dos limites desejáveis.

Por isso, as etapas que compõem a endodontia devem ser cercadas de rigorosos cuidados para que as reações inflamatórias não atinjam níveis elevados de intensidade, sejam capazes de eliminar a infecção sediada no canal e evitar a sua re-contaminação e, desta maneira, não perturbem a evolução normal da ferida cirúrgica nem retarde o processo de cicatrização.

A maneira pela qual conseguimos identificar a manutenção de inflamação ou infecção é por meio da análise dos sinais e sintomatologia clínica pós-operatória. A presença de dor após qualquer intervenção endodôntica, sem sombra de dúvida, representa  a maior expressão da sintomatologia satélite e os sinais, quando presentes, traduzem o agravamento do quadro clínico em questão.

É claro que a variação da intensidade dolorosa não deve, por si só, ser tomada como regra para avaliação da resposta inflamatória após o tratamento realizado. No entanto, não se pode questionar que a presença da dor sugere, invariavelmente, que algo anormal ocorreu durante a intervenção praticada.

A sensibilidade pós-operatória pode estar relacionada à múltiplos fatores de natureza mecânica, química e biológica, porém estamos convictos que o desrespeito do comprimento de trabalho do canal e conseqüente laceração do forame apical é um dos gatilhos desencadeadores de toda a manifestação álgica.

Como já foi dito anteriormente, a manutenção da forma e posição do forame originais faz com que se confeccione um limite entre o canal radicular e a região periapical, preservando os tecidos perirradiculares de agressões e atestando um pós-operatório tranqüilo.

Cumpre advertir que o temor do profissional em romper a integridade do forame apical (arrombamento do ápice radicular) pode levá-lo a trabalhar aquém do limite ideal de trabalho (sub-instrumentação). Isso pode explicar o porquê do aparecimento de dores constantes, mas pouco intensas que criam desconforto ao paciente, principalmente quando do tratamento endodôntico de polpa mortificada.

O estabelecimento da correta odontometria permite situar todos os procedimentos endodônticos dentro no interior dos canais radiculares e assim, garantir condições técnicas facilitadoras da obturação, tranqüilidade pós-operatória e reparação da região apical.

Variações do limite apical

Para que se possa realizar a odontometria de qualquer dente é preciso que se tenha dois pontos de referência  conhecidos: uma referência oclusal (ou incisal) e outra apical, a partir da qual limitaremos o esvaziamento, preparo e obturação do canal.

Não há como negar que é necessário conhecermos a anatomia do local no qual vamos atuar, principalmente da área apical. Além disso, devemos identificar se estamos diante do tratamento endodôntico de um dente portador de polpa viva ou mortificada.

No propósito de atender ao exposto, os clínicos têm usado como referência, o vértice radiográfico, porém, baseados nos trabalhos de Weine, 1971; Schilder, 1974;  Yu e Schilder, 2001, sabemos que trabalhar neste nível significa, invariavelmente, agir fora do canal radicular. Aliás, Machado Junior e Pesce (1990) deixam claro que o vértice radiográfico constitui apenas o ponto de partida na determinação do comprimento do dente.

Pelos estudos de morfologia apical realizados sob a luz da microscopia óptica ou estereomicroscopia (Kuttler, 1955; Green, 1960; Burch e Hullen, 1972) esclarecem que o ponto de maior constrição do canal radicular, conhecido por junção cemento-dentina-canal (ou junção CDC) localiza-se aquém do vértice anatômico, cerca de 1,0 mm.

Além disso, a junção CDC se distancia do vértice radiográfico em decorrência da idade e, nos casos de mortificação pulpar, a anatomia apical encontra-se alterada pela presença de processos patológicos que contribuem para a reabsorção apical.

Somados a isso, o forame apical normalmente apresenta, emergência numa posição disto-lingual  em maior percentual, e não exatamente no vértice radicular (Milano, 1983).

Outra razão para não se trabalhar no limite do vértice radiográfico é a limitação da radiografia. Rothier (1975-77) salienta que a imagem radiográfica é limitada pois é bidimensional, pode haver variações no posicionamento horizontal e vertical do feixe de Rx e ainda, a sobreposição de estruturas anatômicas impedem a localização exata da área de maior constrição do canal radicular.

Desta forma, é impossível determinar com exatidão o ponto de maior estreitamento do canal radicular, referencial obrigatório na determinação do Comprimento Real de Trabalho - CRT. A radiografia é simplesmente um meio para calcularmos o limite de trabalho do endodontista.

Também, temos que levar em conta as condições do conteúdo presente no canal radicular. Se estamos diante de um dente portador de polpa viva, mas que necessita de tratamento endodôntico, o limite de trabalho poderá ficar de 1,0 mm a 1,5 mm aquém do vértice radiográfico, pois o próprio remanescente de tecido conjuntivo apical (coto apical) facilitará a instalação do processo de reparação após o tratamento concluído. A manutenção do coto apical serve como uma base para que se acelere a cura e o selamento biológico da região apical.

Já nos casos de polpa mortificada, o limite de trabalho poderá distar de 0,5mm a 1,0 mm do vértice radiográfico, em virtude da presença de microorganismos e suas toxinas em todo o espaço radicular. Neste caso, o quanto mais próximo estivermos da junção CDC, maior a chance de conseguirmos eliminar a infecção presente no canal durante o preparo químico-cirúrgico.

Medidas Odontométricas

A determinação da odontometria é em grande parte passível de erros, provocados desde distorções da técnica radiográfica, falta de contraste e nitidez, medição da radiografia com régua milimetrada, transferência das medidas obtidas aos instrumentos por meio de cursores ou limitadores de silicone, entre outros.

Tem-se, desse modo, que as medidas de odontometria são, no mais das vezes, sugestivas e nunca exatas.

Assim, para nos certificarmos da medida de trabalho de um determinado canal é preciso realizarmos os cálculos odontométricos e, em seguida, confirmarmos radiograficamente, devido haver ainda, possibilidades e distorções radiográficas.

Normalmente, têm-se a variação de 0,5 a 1,5 mm aquém do vértice radiográfico, dependendo das condições patológicas do remanescente pulpar.

Por exemplo, se obtivermos, pela odontometria, o comprimento de trabalho igual a vinte milímetros, antes de iniciar a instrumentação, devemos levar um instrumento endodôntico calibrado nesta medida e, pela avaliação radiográfica nos certificarmos que realmente estamos muito próximos da medida almejada, confirmando o limite real de trabalho.

A referência oclusal, como é um ponto visivelmente controlado pelo operador, precisa compreender um ponto anatômico bem definido para cada canal, que deve ser registrado na ficha clínica do paciente e mantido durante toda a intervenção endodôntica.

Nos dentes íntegros, a referência oclusal ou incisal é fácil de ser determinada, porém, nos cariados ou fraturados, o dentista deve preparar o remanescente coronário de modo a apresentar uma superfície plana de estrutura dental, de modo a obter um ponto anatômico passível de ser mantido durante todo o tratamento.

Para isso, toda e qualquer estrutura de esmalte sem suporte de dentina deve ser removida e planificada. Do contrario, corremos o risco de rompimento da coroa entre as sessões e perda da referência oclusal, conduzindo a erros iatrogênicos durante o tratamento.

Outro detalhe importante é determinarmos a referencia oclusal o mais próxima possível do canal radicular que estamos intervindo, ou seja, no canal MV do molar inferior devemos utilizar como referencia a ponta de cúspide MV e assim por diante.

Modus faciendi

Na realidade, não existe um procedimento de odontometria capaz de atender a todos os casos. Aliás, a literatura endodôntica registra vários métodos de mensuração que comportam entre si múltiplas diferenças no que tange aos seus fundamentos e metodologia de execução.

Por essa razão, nos ateremos a uma metodologia simples, que tem sido usada, com boa margem de sucesso, na clínica privada e ambulatorial.

A descrição da técnica utilizada por esta Disciplina é representada pela técnica de Ingle (1957) modificada, mostrada logo abaixo:

A-) Pela radiografia de diagnóstico, tomada com a técnica do cone longo (ou paralelismo), medimos com auxílio de lupa e régua milimetrada (transparente), o comprimento do dente, calcado nos dois pontos referenciais: o oclusal e o vértice radiográfico de cada raiz, transferindo a medida para a ficha, com o nome de Comprimento Aparente do Dente (CAD).

Negatoscópio, luva, sobreluva, lupa, régua milimetrada transparente (Trident®) e radiografia	CAD

B-) De posse desta medida, deduzimos 3 mm, transferindo o resultado para o instrumento de odontometria :    CAD - 3mm = CRI (Comprimento Real do Instrumento).

C-) Introduz-se no canal o instrumento até o valor do CRI, ficando aquém do ápice. Cumpre advertir que o instrumento  deve ficar justo no canal, pois do contrário, corre-se o risco de movimentação durante a tomada radiográfica. Feito isto, radiografa-se o dente, procurando a menor distorção possível.

D-) Processada a radiografia, mede-se, com o auxilio de lupa e régua milimetrada transparente, o espaço entre a ponta do instrumento e o vértice radiográfico. A esta medida teremos um valor X.

CAD - 3mm = CRI

E-) De posse desta medida X iremos acrescentar ao valor determinado pelo CRI, totalizando desta forma o valor do Comprimento Real do Dente (CRD = CRI + X ).

F-) Com estes valores poderemos indicar o Comprimento Real de Trabalho (CRT)

F.1- Dentes com polpa viva. Esta condição implica instrumentar o canal cerca de 1,0 a 1,5 mm do CRD.

Polpa viva: CRT = CRD - 1,0 mm a 1,5 mm

             F.2- Dentes com polpa morta. De modo geral ao recuarmos 0,5 a 1,0 mm do vértice radiográfico estaremos no CRT.

Polpa morta: CRT = CRD - 0,5 mm a 1,0 mm